Plano de saúde deve pagar dano moral a segurado inadimplente que teve atendimento de emergência negado

A recusa do plano de saúde em prestar assistência médica de emergência a segurado inadimplente há menos de 60 dias gera dano moral. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão das instâncias inferiores e condenou a Associação de Médicos São Paulo – Blue Life a pagar a um segurado indenização por dano moral no valor de R$ 7 mil.

Vítima de um assalto, o filiado do plano de saúde foi ferido nas duas mãos e antebraços por disparos de arma de fogo. Ao procurar atendimento médico de urgência, a cobertura dos gastos foi negada porque a última mensalidade estava com o pagamento atrasado há quinze dias.

O segurado pediu judicialmente indenização pelos valores que pagou pelo atendimento médico e compensação por danos morais em razão da angústia que sofreu. O pedido de danos morais foi negado no primeiro e no segundo grau. O Tribunal de Justiça do Espírito Santo entendeu que a não-autorização do atendimento, por si só, não configura dano moral. Seria necessário comprovar a ofensa à dignidade.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, ressaltou que o STJ adota posição diferente em situações idênticas. Para a Corte Superior, é evidente o dano moral sofrido por alguém que, em momento de delicada necessidade, tem negada a cobertura médica esperada. Além disso, o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n. 9.656/988 proíbe a suspensão do atendimento antes de decorridos 60 dias de inadimplência.

A relatora destacou que um levantamento histórico da jurisprudência do STJ sobre o tema mostrou que antes o Tribunal não reconhecia o direito à compensação devido ao inadimplemento, mas esse entendimento mudou a partir de 2004.

Depois de entender que o dano moral estava caracterizado, a ministra Nancy Andrighi decidiu o valor da indenização. Levando em conta que, embora sério, o ferimento ocorrido não colocava a vida do segurado em risco e que os danos materiais indenizados foram no valor de R$ 1.888,46, os danos morais foram fixados em R$ 7 mil. Todos os demais ministros da Terceira Turma seguiram o voto da relatora.